mail :
(celui fourni lors de la pré-inscription)
FORMULAIRE SANITAIRE (Remplir 1 fiche par enfant)
Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour du mineur (arrêté du 20 février 2003 relatif au suivi sanitaire des mineurs en séjour de vacances ou de loisirs) ; elle évite de vous démunir de son carnet de santé et vous sera rendue à la fin du séjour. Ce document est confidentiel, il permet une meilleure prise en charge en cas de problème de santé de votre enfant. Une fiche par enfant doit être remplie.
Renseignements concernant le mineur accueilli au séjour organisé par l'association CEP35 pour l'été 2024.
Nom de l'enfant :
Prénom de l'enfant :
Date de naissance :
Sexe :
M
F
Poids :
et Taille :
(nécessaire en cas d'urgence)
1- VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations)
VACCINS OBLIGATOIRES :
- Diphtérie :
oui
non
date du dernier rappel :
- Tétanos :
oui
non
date du dernier rappel :
- Poliomyélite :
oui
non
date du dernier rappel :
-
ou
DT Polio :
oui
non
date du dernier rappel :
-
ou
Tétracoq :
oui
non
date du dernier rappel :
VACCINS RECOMMANDÉS :
- Coqueluche :
date
- Haemophilus :
date
- Rubéole-Oreillons-Rougeole :
date
- Hépatite B :
date
- Pneumocoque :
date
- Autres (à préciser) :
date
2- RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT LE MINEUR
Suit-il un traitement médical pendant le séjour ?
oui
non
Si oui, vous apporterez une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice).
A-t-il déjà eu les allergies suivantes ?
- Asthme :
oui
non
Précisez :
- Alimentaires :
oui
non
Précisez :
- Médicamenteuses :
oui
non
Précisez :
- Autres (animaux, plantes, pollen) :
oui
non
Précisez :
Si oui, joindre un certificat médical précisant la cause de l'allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir.
A-t-il déjà eu les maladies suivantes (si oui cocher la case) ?
Rougeole
Oreillons
Rubéole
Scarlatine
Varicelle
Angine
Otite
Coqueluche
Rhumatisme articulaire aigu
Précision importante de l'assistante sanitaire du séjour
Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance, y compris pour soulager un mal de tête, excepté si vous avez fourni une ordonnance de paracétamol (ou autre antalgique) au nom de votre enfant.
Pour des raisons de sécurité, votre enfant ne devra garder aucun médicament avec lui, vous devrez les remettre à l'assistante sanitaire dès votre arrivée.
3- RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Indiquez ici un problème de santé particulier qui nécessite la transmission d'informations médicales (ces informations peuvent être mises sous pli cacheté), des précautions à prendre et des éventuels soins à apporter ?
(maxi : 300 caractères)
Port de lunettes
de lentilles
d'appareils dentaires
d'appareils auditifs
difficultés de sommeil (précisez) :
énurésie nocturne (y compris occasionnelle)
jeune fille réglée
autres :
4- RESPONSABLE(S) DU MINEUR
Nom d'un responsable :
Prénom d'un responsable :
Merci d'indiquer les n° de téléphone où vous pourrez être joints en cas d'urgence pendant le séjour :
domicile :
travail père :
travail mère :
portable père :
portable mère :
N° Sécurité sociale (dont dépend l'enfant) :
Nom du médecin traitant :
et téléphone du médecin traitant :
SIGNATURE
Je soussigné(e),
, responsable légal du mineur, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m'engage à les réactualiser si nécessaire.
J'autorise le responsable du séjour, le cas échéant, à prendre toutes mesures (transport en voiture, traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de santé de ce mineur.
Date :
Je coche la case suivante pour indiquer que je signe ce document :
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